TAIRA塾2018申込フォーム

お名前
郵便番号 例:○○○−○○○○
住 所 都道府県から
電話番号
FAX番号
E−mail
E−mail確認用
医療機関名
職 種 医師
歯科医師
医療関係者(保健師 助産師 看護師 薬剤師 管理栄養士 栄養士)
その他(
紹介元
セミナー希望日 9月2日(日)
9月24日(月:祝日)
セミナー終了後に郵便やメールで情報提供の有無 希望する 希望しない
アンケート(興味のあるものにチェックをして下さい。) 点滴療法 サプリメント外来 アンチエイジングドック LBA 超高濃度ビタミンC点滴 マイヤーズカクテル キレーション プラセンタ
ご意見・ご質問
は必須項目です。

【費用】各22,000円、両日44,000円

【振込先】
沖縄海邦銀行(オキナワカイホウギンコウ) 
西崎支店(ニシザキシテン)
普通口座 0206406
潟uロードヘルスプロモーション
※振込手数料はご負担願います。