遠隔サプリメント外来(お気軽プチ健診)申込フォーム

遠隔サプリメント外来(お気軽プチ健診)申込フォーム

お名前
必須
ふりがな
必須
ご住所
必須
電話番号
必須
メールアドレス
必須
確認用メールアドレス
必須
性別
必須
生年月日
必須
身長(cm)
必須
体重(kg)
必須
血圧(最高値)
必須
※普段の状態を入力ください
血圧(最低値)
必須
※普段の状態を入力ください
体温(℃)
必須
※最近測定した値
脈拍
必須
※不明な場合は空白で
腹囲(cm)
任意
回答方法
必須
※14営業日(祝祭日を除く月から金曜日を合計して14日)までにメールとファックスの送信、および郵送します。
診断されている病名
必須
その他の疾患
必須
なければ「特になし」と入力ください
食物アレルギー
必須
なければ「特になし」と入力ください
薬物アレルギー
必須
なければ「特になし」と入力ください
現在の症状
必須
※疼痛は痛みの場所も下記に入力ください
現在服用しているサプリメント
毎日か時々服用かを選択してください
毎日か時々服用かを選択してください
毎日か時々服用かを選択してください
毎日か時々服用かを選択してください
毎日か時々服用かを選択してください
毎日か時々服用かを選択してください
その他のサプリメント
よく食べるもの
その他よく食べるもの
あればご入力ください
ご要望やご質問、相談したいことなど

当社は、個人情報が必要な資産であることを理解し、個人情報を正しく扱うことが当社の重要な責務
であることを認識し、以下のような考えのもと、この取り組みをすすめていくことをお知らせいたします。
個人情報保護の取り組み
1 . 当社は、個人情報の保護に関する法令及びその他規範をを遵守し、個人情報を適正に取り扱います。
2 . 当社は、事業の内容及び規範を考慮し、適切な個人情報の取得、利用を行います。
3 . 当社は、情報セキリティ対策等の安全対策を講じ、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、
破壊、改ざん、及び漏洩を防止することを努めます。
当社は、予約お申し込みよりお預かりした個人情報を以下の目的で利用します。
1 . 検査・診療に関する予約・ご質問等の確認を行うため。
2 . 1 . に関する情報提供や連絡を行うため。

当院のプライバシーポリシーに予め同意していただく必要があります。
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。